（市一医心血管内科 张博）2018年6月8日，我有幸与全国各地其他9位医护人员共同参加第九期赴意大利托斯卡纳研修项目，前往意大利托斯卡纳大区的马萨心脏病医院（OSPEDALE DEL COURE，简称OPA）进行学习。
一、医院概述

意大利作为欧洲四大经济体之一，是一个高度发达的资本主义国家，以“生命高于一切”的理念实行全民免费医疗服务，全国范围内实行统一的卫生资源分配。其医疗服务体系的主要特点是国家医疗卫生保障制度比较完善，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。其就诊体系比较完善，无论是生物制药还是临床诊疗其水准均排在世界前列。病人住院期间的医疗费、住院费、包括饮食都由政府负责。同时，持有合法居留的外国移民与意大利人一样，具有享受国家健康医疗系统服务的权利。

我研修所在的医院是意大利托斯卡纳加布里尔医学研究院和公共卫生基金会马萨心脏医院，有80张床位，2个介入手术室，外科手术室紧邻重症监护室（ICU），普通病房分为儿童病房及成人病房，其中专设有儿童ICU病房。检验科与医学研发实验室共在一个区域，医学影像科包括CT、MRI及X线三部分，并设卫生部门及行政管理部门。医院坐落在马萨市东南部的山下，和比萨院区均受意大利托斯卡纳基金会资助，资源共享，是托斯卡纳地区先天性或后天心脏病的转诊中心，承担着整个地区心血管疾病的专业治疗、护理及健康管理工作，医院每年心脏开胸手术超过1200台，介入手术也超过1500台，电生理治疗在600例左右。

二、学习体会

1、舒适的就医环境

医院交通便利，并设有紧急停机坪，整个诊疗中心均位于一栋建筑内，0楼是检验科、医学影像科及接待处，二楼是介入手术室、紧邻的外科手术室与成人ICU、儿童病房及儿童ICU，三楼是成人病房，所有诊疗区互通，不仅方便医务人员穿梭于检查室、病房、手术室、ICU之间完成日常的临床工作，而且也便于患者就诊时一站式享受相关诊疗服务。一进医院大门，迎面而来的就是预约服务台，整个医院安静异常，空气中弥漫的是咖啡的香气，一点都没有消毒水的味道。就诊的病人及家属井然有序等待。忙碌的医护人员来去匆匆，但是擦肩而过时必定是面带微笑，热情的打声招呼。
院内陈设处处体现出浓浓的人文关怀。醒目的标志牌，随处可见的休息座椅，给儿童准备的玩具及绘本，还有天主教的小教堂，温馨的墙壁画，以及便利的自动贩卖机，细微之处尽显对生命的敬畏和对病患的温情。置身其中感受到的是温暖、关怀和安慰，从心理上给予患者及家属温情，于柔和中表达医护人员愿意与之并肩作战战胜疾病的热情和心意。

2、合理的科室布局

我是一名心血管内科医师，根据所从事的临床专业分配到成人心脏病房学习，导师为Maffei教授。他指导我和其他研修人员每天上午九点钟参与全科室病案讨论，十点钟开始随带教老师查房，一般会查到十二点半左右。中午在医院食堂吃午餐。下午可以到介入手术室观摩心脏介入手术。

成人心脏病房占据了整整一层楼，分为两个护理单元，一共有20个病房，其中有两个4人间为带中央监护仪的病房，其余均为两人间，严格执行男女不同病房的收治原则，无家属留陪制度，每天下午有固定探视时间，其余时间病区封闭式管理，仅允许医护人员出入。两个护理单元共用一个药品存储室、医师办公室、医患谈话室、候诊室、检查室等，还独立设有超声检查室，新入院患者随着护理人员陪同前来完成各项超声检查。同时备有可移动的便携式超声机、心电图机，方便随时随地行心脏相关检查。

3、精密的工作流程

就我个人感觉，在OPA医院里，每个诊疗区看似分离实则紧密联系，整个医院如同一台精密的心脏治疗仪器有序的运转，从就诊接待预约而来的患者，完善相关检查，到安排住院病房，进行外科开胸手术或者介入手术治疗，术后生命体征监测及恢复后离开医院，短则2天，长则一周，周转迅速。

每个环节独立完成一部分工作，比如外科医生只负责开胸手术，介入医生只做心脏介入手术，内科医师负责术前病房内诊查、药物调整及术后返回病房内的所有治疗，重症监护室负责复杂手术后患者及危重病人的生命体征监测和诊疗观察，各个环节之间衔接有序，保证了整个流程的顺利进行。我跟随我的带教老师不仅活动于成人心脏病房，有时轮班也会准时参加心脏外科手术组的晨会讨论，或者到ICU对留观的患者行心脏超声检查，协助诊疗。

每天早晨9点钟，内科医师、介入组医师、外科医师、物理康复师、超声科医师、护理人员等均聚集在成人病房医师办公室内，每位医护人员的手里都会有一张所有心脏病房及ICU患者的名字和对应床位表，对照着患者床位信息表，大家逐次对每一位患者病情诊断及治疗方案进行讨论，互相交流沟通，各抒己见，大概一个小时结束。科室还定期安排疑难危重病例讨论，也是在这个时间段，所有科室人员一起参与讨论分析，答疑解惑学习。然后，病房里留下两名内科医师负责查房、开医嘱，另有两名内科医师负责办理当日患者出院，完善病历信息，整理病历资料，准备出院宣教及康复指导，其余的医师各司其职。
4、强悍的专业技能

在OPA，作为一名内科医师，不仅要掌握心血管疾病的内科诊疗常规，而且要对心脏介入手术及外科开胸手术相当熟悉，包括术前准备、手术流程、术后并发症等的处理，可谓内外兼修，要充分掌握患者的就诊信息及疾病进展过程和诊疗经过，及时准确的作出临床判断，随时与外科医师、介入医师沟通患者疾病变化情况，还需深刻了解各种心血管疾病的影像学检查方法及临床意义。

病房里虽然有专职的超声技师，但是这里的每一位医师均可以独立完成包括心脏超声、大血管超声在内的身体所有部位超声影像学检查，并且图像及数据实时上传病历信息系统，最终由临床医生自行出具超声报告。如果病人需要行X线、CT、MRI检查，为了更好的掌握患者的整体病情，还需要跟随病人到X线室、CT室或者MRI室，查阅其既往影像学检查结果，了解其就诊经过，在检查时实时观看影像学资料，与影像科的诊断医师讨论病情，以便及时准确出具影像学报告，安排下一步诊疗计划。同时，临床医师也还要承担科研任务，收集整理临床资料，完成论文撰写等工作。
5、强大的信息系统

成人病房里的病人绝大部分是为了行心脏相关手术而来的，集中于冠脉疾病及后天性心脏结构性疾病，而先天性心脏病手术患者无论年龄大小均分配在儿童病房里住院诊疗。OPA拥有强大的信息管理系统，且在整个托斯卡纳的医疗信息实现资源共享，也就是说，同一个患者在托斯卡纳大区内任何一家医疗机构就诊的所有信息在OPA的任何一台电脑终端上根据名字和出生年月都能够全部获得。

这样极大的方便医生了解患者所有既往健康状况，有利于诊疗方案的制定。同时，借用刚到OPA时医疗部长给我们讲解的话，信息系统的建立是以医护人员的工作便捷为基础，全面从临床诊疗工作考虑出发，实现最大程度上的便捷、实用。简洁明了的页面，实时共享的各项信息，简单易行的操作系统，大大节约了病历信息方面的处理工作时间。医生通过医生入口进入系统，输入患者名字，再结合出生年月，就可以看到该患者在托斯卡纳大区内所有就诊资料，包括其他医院的检查结果、病历内容，所有资料均可查阅。

在进行诊疗时，医嘱处理系统与病历书写系统、检查体系、检验系统等完全整合，简单切换窗口就可以及时开具心电图、心脏彩超、CT、MRI检查，与此同时，相应的医技人员接到信息后随即就能完成检查操作，医生就可以看到结果，完成报告。病房、手术室、ICU等工作环节医护人员永远都是同时开展工作，查房时医生开具医嘱后护士马上执行，然后各自立即完成记录书写，省去了中间环节，节约了医疗人力资源，保障了医疗安全。

6、先进的诊疗技术

马萨医院看似很小，但是在心血管疾病领域诊疗技术先进，成人病房里不乏86岁高龄的患者行经皮主动脉瓣膜植入术（Trans-Aortic valve implantation 、TAVI)，甚至有93岁高龄行开胸双瓣膜置换术，术后恢复良好；儿科病房里也有出生仅两天的小患者行复杂先天性心脏病手术治疗，可以说年龄从来不是手术需要考虑的问题。

介入手术不断发展，冠脉造影术及PCI常态化，心律失常射频消融术成功率高；外科手术愈发精湛，冠脉搭桥及瓣膜置换术同时完成，复杂开胸手术逐年增多。精准熟练的心腔内超声检查应用广泛，精湛的技艺配合严谨的态度，呈现在我们面前的就是高精尖的医术。

我在病房里看到了只在书本上见到的应激性心肌病的患者的完整医学资料，早期快速准确的诊断为患者的治疗康复提供了保障；我在MRI室见到了心肌淀粉样变性的典型影像学图片，结合完整的临床资料，MRI值班的医师进一步向我们展示了医院近几年收藏的珍贵图片，以及发表在全球顶级心血管疾病领域杂志上的高质量科研论文；我在CT室见到各种罕见的冠状动脉起源异常或走行异常病例，患者的胸闷不适等心肌缺血的原因在清晰的血管分布图中逐渐明晰；我在超声室也经常见到感染性心内膜极具代表性的心脏瓣膜赘生物，应用先进的诊断设备对疾病进行正确的诊断是治疗开始的关键，至于治疗方案及药物的选择，这里的医师都是严格按照指南、规范等进行优化选择，提供最适合的方案。

总之，在书本上学习过的心血管疾病基本上在这里均可以触及，马萨医院的整体心血管疾病诊治能力在整个意大利医疗机构中位于前列，极大的提高了我的专业水平。我曾在介入手术室见到了Berti教授完美的TAVI后，无意中发现右侧股动脉附近有一处血管狭窄，血流缓慢，本该结束的手术继续进行，无需向家属征求意见，果断地实行球囊扩张后，观察血流恢复畅通后才结束手术。

听介入室的技师介绍，经常有这样的情况，在处理一个主要问题时发现了其他的问题，那么医疗团队一定是继续解决问题，直至所有发现的问题全部解决，有时候本来该一个小时完成的手术因为不断的出现新的状况可能持续4-5个小时才能完全结束，虽然延长了时间，但是免除了患者反复进入手术室反复操作带来的弊端，这种全心全意致力于解决心血管疾病难题的学者精神令人钦佩。而在ICU里面，各种高端的器官功能监测及支持设备无限制的使用，只要病人需要，不考虑经济原因，必及时投入使用。

我曾看到一个肺癌开胸术后呼吸衰竭伴随心功能不全的患者从外院转来救治，几乎用上了所有ICU的设备仪器，大型无创呼吸机、ECMO、PICCO、CRRT，全身布满了管道，ICU的医师每天仅查这一个病人就要花将近一个小时，讨论各个仪器参数设置，下一步药物剂量调整，这种不计成本倾心竭力减轻痛苦延长生命的理念使人叹服。

临床珍贵的病例资料，完善的诊疗信息，结合先进的检查设备及诊疗手段，不断推动着OPA在心血管疾病领域的深入探索。目前医院尚在研究和进行中的临床试验有80多个；每年发表近200篇科研论文，获得欧盟及意大利政府超过100万欧元的经费支持。
7、精细的感控管理

区别于在国内上班时自己衣服外面套白大褂的穿着，我在OPA每天上班时入院首先领取工作服更换，不同的颜色区分不同的身份，连鞋子都是统一配置。所有医务人员及保洁等其他工作人员均入院即更衣，出院时将工作服统一放置到指定地点回收后清洗。
手卫生标志及个人防护在病房和手术室等地随处可见。病房里的消毒卫生工作很细致，如有感染性疾病需隔离时确实做到了单人单间隔离，比如遇到一例有感染性心内膜炎的病人，为了避免交叉感染，该病人安排在单独病房，查房时医护人员在进入病房前全部做好手卫生，查体或操作时再戴一次性手套操作，听诊器、血压计等反复使用设备在病房里专门配备，其他一次性医疗耗材及生活废物也单独存放，限制人员出入，尽可能地降低院内感染率。

8、科学的康复治疗

术后患者的康复治疗在病房里是一个亮点。早期的呼吸功能锻炼，专业康复师的辅助指导，在药物治疗之外最大限度的促进患者的早日康复。

三、回国后工作计划

三个月的时间短暂而充实，作为一名工作在临床一线的青年医生，我十分珍惜这珍贵的国外研修机会，取长补短，勤奋学习，学以致用，回国后我将从以下几个方面开展工作：

1、坚持英语学习，并带动本科室医护人员积极学习英语，提高日常英语会话能力，提升专业英语理解及应用能力。

2、传递感控经验，继续配合科主任、护士长做好科室的感控工作，提高科室感控能力。

3、心血管内科的发展离不开心胸血管外科、重症医学科、超声影像科、心功能室、检验科等相关兄弟科室的支持与协助，我将从OPA所学习到的先进的管理模式及诊疗技术传达给本院同事，见贤思齐，取长补短，更新理念，积极促进科室间协作，争取共同进步和发展，最终提高整个医院的心血管疾病诊治能力。

4、保持终生学习的端正态度，不断提升个人医学素养，勤练医学基本功，紧跟医学新动态，掌握医学新进展，争取持续的进步。深入学习心脏康复医学，加强慢性病的管理学习，做好健康宣传等健康促进工作，提高心血管内科慢性病管理能力。

5、提高个人人文关怀观念，推动科室人文关怀建设，提高科室服务质量等等。

此次研修经历使我开阔了眼界，提升了境界，我将在今后的工作中继续努力，践行医师誓言，追求德艺双馨，回报医院，回馈社会！