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技术才是硬实力|“红色”警报！多学科助力「高危+++」产妇顺利生产

2023-08-21来源：宣传科

“我从未如此期待新生儿的啼哭声，真是堪比天籁！”仙桃市第一人民医院手术室里刚刚上演了一场惊心动魄的生命争夺战！手术结束后，助产士回忆起手术情景仍是心有余悸。疤痕妊娠、凶险型前置胎盘、穿透性胎盘植入……这些危险因素中的任何一个，对于孕妇来说都是大麻烦，对于将这些风险集于一身的曾女士来说，这次妊娠无异于以命相搏。

月初，33岁的曾女士因“妊娠33+2周凶险性前置胎盘”转诊至市一医。这是她第6次妊娠，孕妇既往有2次剖宫产史，初次剖宫产也是因为前置胎盘。此前在省妇幼保健院磁共振检查提示中央型前置胎盘，子宫下段局部胎盘粘连，植入；膀胱后壁局部毛糙，不除外胎盘穿透，宫颈管积血，考虑凶险性前置胎盘，妊娠风险评估分级为“红色（高风险）”。

一般正常的胎盘是附着在子宫内膜里，不进入肌层。而凶险性前置胎盘产妇，由于子宫疤痕处蜕膜发育不良，像贫瘠的土地，营养缺乏，附着于疤痕处的胎盘为了吸取更多营养及血液，就像树根一样扎进子宫肌层里，进而形成胎盘植入。此类孕妇在分娩后，胎盘往往难以自然脱落，容易引发灾难性的产时、产后大出血、泌尿系统损伤甚至死亡等。多次孕期体检的结果都让曾女士惶恐不安，各大医院的医生都反复告知她分娩时大出血、休克、子宫切除的风险很大，甚至危及生命……绝望中她和家人已做好切除子宫保命的心理准备。

接诊孕妇后，市一医产科主任刘铭为曾女士进行全面详细检查，制定了个体化的前期诊疗方案：积极促胎肺成熟及补血治疗，尽可能提高血红蛋白水平以应对产时出血风险，拟择期计划分娩。同时联合介入放射科、麻醉科、输血科、重症医学科、检验科、新生儿科等进行多学科会诊，进一步制定周密的诊疗方案、手术方案及应急预案，预防术中难治性出血，降低围手术期风险，力求在保障生命的同时，最大可能保住器官的完整性。考虑患者随着妊娠月份增加，胎盘植入病情会进一步加重的风险，在保证胎儿有足够生存能力的情况下，多学科诊疗团队经综合评估后决定于孕35周计划分娩，终止妊娠。

手术当日，麻醉科主任周建军首先为患者行超声引导下中心静脉穿刺置管，后入介入放射科为其行子宫动脉造影+子宫动脉栓塞术，以减少术中出血，同时栓塞右侧子宫动脉，行左侧子宫动脉内置管术中备用。考虑到患者是第3次剖宫产，术中不确定因素和大出血的可能性极大，对其先进行了相对平稳的硬膜外麻醉，同时做好全麻插管准备。输血科、新生儿科等同时做好防范产后出血和抢救新生儿的各项准备。产科主任刘铭、副主任医师杨永芹一同上台进行手术。

开腹后，眼前的情景让人触目惊心，患者子宫下段可见大面积的凸起与膀胱粘连融合成片，血管怒张，迂曲的血管似蚯蚓盘踞在子宫下段，血管的“搏动”牵动着每个人的神经，患者情况比想象的更为复杂严峻。刘铭主任手术团队屏息凝神，避开血管丰富区，切开子宫，精确剥离粘连，结扎血管，助娩出一名2750g早产婴儿，新生儿科立即接手为其进行检查。麻醉科在胎儿断脐后随即全麻植入喉罩。

新生的喜悦难掩紧张的气氛，产妇还未脱离危险。胎儿娩出后，子宫切缘及部分胎盘剥离面广泛出血，介入放射科迅速栓塞左侧子宫动脉进行止血。术中检查见胎盘完全覆盖子宫前壁包绕宫颈内口达后壁下段，胎盘大面积植入，前壁胎盘植入穿透至浆膜层。术中出血凶猛，短时间内出血量高达2000ml，相当于丢失了成年人1/3的血容量。

此类手术最大的风险便是瞬间迅猛的大出血，短时间内产妇就会进入休克状态，在这种情况下剥离胎盘保留子宫，难度之高可想而知，稍有不慎即可能导致失血性休克、弥散性血管内凝血等危急情况，甚至危及生命。手术团队沉着应对，迅速采取止血措施，为其行子宫血管缝扎术+胎盘人工剥离术+子宫下段缝合止血术+子宫颈提拉缝合术+宫腔球囊压迫止血术，有效控制出血的同时进行快速输血输液，予以血管活性药物泵注，维持循环稳定，进行体温保护，同时进行动脉血气测定纠正电解质紊乱。患者产后累计出血约3500ml，术中输注悬浮红细胞8u，冷沉淀10u，血浆1000ml。历经近2小时的手术，在多学科团队共同努力下，患者最终转危为安，成功保住了子宫，患者苏醒后意识清楚，各项生命体征平稳。

“凶险性前置胎盘大多合并胎盘植入。胎盘穿透子宫肌层达到浆膜层，常发生产后致命性出血，子宫切除率高达73.7%，是妊娠高危分类中最危险的一种。”产科主任刘铭介绍：“这类孕产妇术中娩出胎盘后子宫肌层缺损，出血汹涌，止血很困难。如果处理不及时，会导致产妇严重失血，发生失血性休克，甚至死亡。”

这场没有硝烟的战斗最终以母子化险为夷宣告胜利，患者术后恢复良好，出院前携家属为产科医护团队送上锦旗，握住医生的手久久不愿松开。看似简简单单“手术成功”四个字，不仅承载了家属家人平安的欣喜之情，患者最终保住子宫的感激之情，更是医院危重症孕产妇救治综合实力及团队协作能力的重要体现。

知识链接

一、什么是前置胎盘

正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，即称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命安全。

二、前置胎盘的分类

临床按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型。

完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖；部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘达子宫颈内口，不超越宫颈内口。

根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性和非凶险性。

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处。凶险性前置胎盘往往伴有胎盘植入，可导致难以控制的产后出血、失血性休克和弥散性血管内凝血，危及产妇生命，并使围产期子宫切除率升高。

市一医专家提醒

如果此前已经经历了剖宫产分娩，或子宫手术史的女性再次妊娠，必须进行孕早期超声监测，了解妊娠囊与子宫瘢痕位置关系；整个孕期都要定时产检，严密随访，及时发现前置胎盘的情况，及早干预。

尤其是凶险性前置胎盘常伴发胎盘植入，其处理颇为棘手，一旦怀疑凶险性前置胎盘，应及时选择综合实力强、具备危重症孕产妇救治能力的医院进行产检和分娩，以利于孕产妇及围生儿的抢救及治疗。

素材提供 | 产科、麻醉科

编辑 | 平韦

责编 | 闻达

审核 | 许蜜

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